Свой крест: почему страховщики не отказываются от ДМС - «Финансы и Банки»

Страховщики не торопятся ставить крест на добровольном медицинском страховании О высоких прибылях в сегменте ДМС говорить не приходится. Застрахованные клиенты стремятся «отболеть» цену страховки, медицинские клиники — выписать для этого достаточное количество рецептов и процедур, а страховщики вынуждены держать целый штат врачей-экспертов для оценки необходимости того или иного способа лечения. Банки.ру разбирался, почему при этом страховые компании не отказываются от добровольного медицинского страхования. «Это хороший способ завязывания отношений» Добровольное медицинское страхование (ДМС) — затратный вид страхования. Он может стать даже убыточным. Но при правильном подходе к тарификации и дальнейшей работе по урегулированию убытков страховщики, опрошенные Банки.ру, закладывают убыточность по ДМС порядка 70—80%. «ДМС является низкомаржинальным продуктом, поэтому легко может стать убыточным в случае ошибки в оценке риска, — рассказывает директор управления урегулирования убытков по личным видам страхования компании «Ренессанс страхование» Наталья Харина. — Для большинства компаний ДМС находится на грани рентабельности». Заработать на ДМС в итоге могут разве что крупные игроки. «Для нас добровольное медицинское страхование было и остается одним из рентабельных направлений, — говорит руководитель управления по связям с общественностью «СОГАЗа» Екатерина Двойникова. — Свою роль играют эффект масштаба (большой портфель позволяет получать приемлемый финансовый результат даже при небольшой марже), а также правильно выстроенные системы андеррайтинга, организации медицинской помощи, взаимодействия с медицинскими организациями и урегулирования убытков». Кроме того, по словам Двойниковой, ДМС — это хороший способ завязывания отношений с корпоративными клиентами, которые в дальнейшем могут обратиться к страховщику за услугами по другим видам страхования. «Располагая большим объемом договоров ДМС в целом, мы имеем стабильный доход с этого бизнеса, который позволяет покрыть все операционные расходы и сформировать немного прибыли для акционеров, — отмечает директор департамента андеррайтинга и методологии ДМС компании «АльфаСтрахование» Александр Лапунов. — Но главное преимущество этого продукта — востребованность и социальная значимость. Приятно осознавать, что участвуешь (пусть и косвенно) в реальной помощи конкретным людям, которым она очень нужна». Страховщик против клиники: кто кого При этом на рынке существует давний конфликт интересов страховых компаний и клиник. Разрешается он через рыночные принципы. «В основе сотрудничества клиники и страховой компании изначально заложен конфликт интересов, — поясняет директор по корпоративным отношениям сети медицинских клиник «Чайка» Вячеслав Ключников. — Потому что объем помощи пациенту определяет клиника, а платит за помощь страховщик. При этом страховщик всегда заинтересован заплатить меньше, а клиника — заработать больше». «Один хочет подороже продать, а другой — подешевле купить, ничего необычного здесь нет, — соглашается Александр Лапунов. — Людей, далеких от ДМС, это может шокировать, но медицина — уникальная отрасль экономики, где производитель и продавец услуги (клиника) выступают в одном лице, и в такой связке навязать потребителю ненужную услугу — пара пустяков. Тем более сам потребитель не может даже вступить в равную полемику с предлагающим ему ту или иную услугу врачом. Само по себе общение пациента с врачом основано на доверии одного к другому, и отказаться от назначений человек практически не может». «Некоторые клиники могут умышленно завышать объемы оказываемой помощи, — признает Вячеслав Ключников. — Однако профессиональные участники рынка добровольного медицинского страхования прекрасно владеют инструментами для выявления подобного недобросовестного поведения». Каждый счет, который клиника выставляет страховой компании, является предметом внимательного анализа, уверяет он. И надежные по репутации клиники это осознают. «Страховщики давно выработали механизм эффективной работы с лечебными учреждениями, — рассказывает заместитель генерального директора «ВТБ Страхования» Алексей Володин. — В штате каждого страховщика, работающего по ДМС, есть врачи-эксперты, работа которых заключается в проведении переговоров и оспаривании счетов за «излишне» оказанные услуги». «С другими сотрудниками врач просто откажется общаться на равных», — подчеркивает Александр Лапунов. В «СОГАЗе», например, работает свыше 100 врачей-экспертов. «Если фиксируются нарушения, мы сообщаем о них руководству клиники, просим устранить», — говорит Екатерина Двойникова. В тех случаях, когда компромисса с лечебным учреждением достичь не удается, больницу могут перевести в более высокую ценовую категорию, что учитывается в тарифах. Правда, по словам Натальи Хариной, сегодня явные приписки услуг встречаются редко. Обычно только на первых этапах сотрудничества с медицинской организацией и чаще на региональных рынках. В такой период реальные сокращения счетов достигают 40%. Для сравнения: у корректно работающей клиники доля спорных сумм обычно не превышает 1—2%. За слишком больных платят здоровые Одно дело, когда лишние или необязательные назначения делает больница, другое (и куда более частое) — когда застрахованные начинают слишком часто болеть. «По нашим оценкам, количество клиентов, которые обращаются в лечебно-профилактические учреждения наиболее часто, составляет около 5%», — рассказывает председатель совета директоров компании «Селекта» Василий Козлов. По данным «Ренессанс страхования», если оценивать, сколько процентов сотрудников в среднем «никогда не обращаются за помощью», сколько — «средне», а сколько — «часто», то распределение будет примерно таким: 20—25% / 60% / 15—20%. По словам Александра Лапунова, с каждым годом все меньше становится доля застрахованных по ДМС, которые в течение года действия договора ни разу не обращаются за медицинской помощью. Во-первых, становится не модно запускать свое здоровье. И это в целом неплохо, ведь такой рост обращаемости снижает риски больших выплат по запущенным состояниям здоровья в будущем. Но, во-вторых, к сожалению, падает доступность помощи в ОМС. Еще буквально несколько лет назад застрахованный своим предприятием по договору ДМС сотрудник не прочь был по каким-то вопросам продолжать обращаться в медицинское учреждение ОМС. Например, потому что оно рядом с домом или там работает давно знающий пациента лечащий врач. Теперь это практически исключено. Если можно получить необходимую помощь по ДМС, именно так ее и получают. «Принцип коллективного ДМС: больной лечится за счет здорового», — говорит Алексей Володин. «Одновременно страхуется масса людей, большинство из них практически здоровы и болеют нечасто, за счет эффекта масштаба риски распределяются более равномерно, — поясняет Екатерина Двойникова. — Поэтому оценивать убыточность по каждому застрахованному человеку не имеет смысла, это делается в отношении клиента (предприятия) в целом или даже группы клиентов». В итоге, конечно, слишком часто «хворающим» сотрудникам страховка в следующем году дороже не обойдется. Однако если многие работники этим «грешат», на повышение цены могут попасть сразу все: и больные, и здоровые. «Корректировки цен в течение года со стороны страховщика не предусмотрены договором страхования, — говорит директор по персоналу Абсолют Банка Татьяна Григоренко. — Но ближе к окончанию договора страхования мы каждый год запрашиваем необходимую информацию, чтобы оценить возможный рост цен в тендере со стороны текущего страховщика, который показывает частоту использования страховки нашими сотрудниками». «Если сильно болеющих людей в коллективе набирается значительное количество, страховщик может поставить вопрос о повышении премий на следующий период страхования для всей организации», — говорит Алексей Володин. «Если в коллективе много часто болеющих сотрудников, тариф на следующий страховой период может быть изменен в сторону повышения», — соглашается Наталья Харина. Фаина ФИЛИНА, для